(Untuk Madrasah Negeri)
R A H A
S I A
DAFTAR
PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
DEPARTEMEN AGAMA
RI JANGKA WAKTU PENILAIAN
MADRASAH ALIYAH
NEGERI (MAN) 13 BULAN : Januari s/d Desember
|
1.
|
YANG
DINILAI
|
|||
|
a.
N a m
a
|
|
|||
|
b.
N I P
|
|
|||
|
c.
Pangkat,
golongan ruang
|
|
|||
|
d.
Jabatan/Pekerjaan
|
|
|||
|
e.
Unit
Organisasi
|
|
|||
|
2.
|
PEJABAT
PENILAI
|
|||
|
a.
N a m a
|
|
|||
|
b.
N I P
|
|
|||
|
c.
Pangkat,
golongan ruang
|
|
|||
|
d.
Jabatan/Pekerjaan
|
|
|||
|
e.
Unit
Organisasi
|
|
|||
|
3.
|
ATASAN
PEJABAT PENILAI
|
|||
|
a.
N a m a
|
|
|||
|
b.
N I P
|
|
|||
|
c.
Pangkat,
golongan ruang
|
|
|||
|
d.
Jabatan/Pekerjaan
|
|
|||
|
e.
Unit
Organisasi
|
|
|||
|
4.
|
P E
N I L A I A N
|
|||
UNSUR YANG DINILAI
|
NILAI
|
KETERANGAN
|
||
|
ANGKA
|
SEBUTAN
|
|||
a.
Kesetiaan
|
|
|
|
|
b.
Prestasi Kerja
|
|
|
||
c.
Tanggung Jawab
|
|
|
||
d.
Ketaatan
|
|
|
||
e.
Kejujuran
|
|
|
||
f.
Kerjasama
|
|
|
||
g.
Prakarsa
|
|
|
||
h.
Kepemimpinan
|
|
|
||
i.
JUMLAH
|
|
|
||
j.
NILAI RATA-RATA
|
|
|
||
R A
H A S I A
R A H A S I A
R A H A S I A
|
5.
KEBERATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA
Tanggal
…………….
|
|
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal
……………..
|
|
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal
……………...
|
|
8. LAIN-LAIN
|
|
9. DIBUAT
TANGGAL 10. DITERIMA TANGGAL
PEJABAT PENILAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI
………………………………… …………………………….
NIP. NIP.
11. DITERIMA TANGGAL
ATASAN PEJABAT PENILAI
……………………………..
NIP. ……………………..
|