Jakarta, …………………………….
Perihal :
Permohonan Cuti Bersalin
Kepada Yth.
Kepala
Madrasah .................................
Assalamu’alaikum
Wr. Wb.
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti
Bersalin untuk persalinan yang ke....../cuti
di luar tanggungan Negara untuk persalinan,*) terhitung mulai tanggal …........ sampai dengan tanggal …........
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
…………………………..
NIP.
Catatan Pejabat Kepegawaian: Catatan/pertimbangan atasan langsung
|
Cuti yang telah diambil dalam
tahun
bersangkutan :
a. Cuti
Tahunan
b. Cuti Sakit
|
c. Cuti Besar
d. Cuti
Bersalin
e. Cuti Alasan Penting
f. Keterangan
lain-lain
Keputusan Pejabat berwenang memberikan cuti
*) Coret yang
tidak perlu