KOP MADRASAH
Perihal :
Permohonan Cuti Sakit
Kepada
Yth.
Kepala
Madrasah ...................................
Assalamu’alaikum
Wr. Wb.
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                         : 
NIP.                           :
Pangkat/gol                : 
Jabatan                       :
Dengan ini mengajukan permohonan cuti  untuk tahun…… terhitung mulai tanggal …….
sampai dengan tanggal ……………………….
Cuti yang
diambil yaitu :
a.      
Cuti Karena Sakit
b.     
Cuti …………………………………………….
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya
…………………………….
NIP.